BAB I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Sarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma
tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang.
Tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang
panjang, terutama lutut. (
Price, 1962:1213 ).
Menurut
badan kesehatan dunia ( World Health Oganization ) setiap tahun jumlah
penderita kanker ± 6.25 juta orang. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100
penderita kanker diantara 100.000 penduduk per tahun. Dengan jumlah penduduk
220 juta jiwa terdapat sekitar 11.000 anak yang menderita kanker per tahun. Di
Jakarta dan sekitarnya dengan jumlah penduduk 12 juta jiwa, diperkirakan
terdapat 650 anak yang menderita kanker per tahun.
Angka harapan hidup penderita kanker
tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75%
penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis.
Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut
sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka tumor
dapat menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan
karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapy.
Kanker
tulang ( osteosarkoma ) lebih sering menyerang kelompok usia 15 – 25 tahun (
pada usia pertumbuhan ). ( Smeltzer. 2001: 2347 ). Rata-rata penyakit ini
terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki sama dengan
anak perempuan. Tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak di
temukan pada anak laki-laki. Sampai sekarang penyebab pasti belum diketahui.
B. RUMUSAN
MASALAH
- Apakah yang dimaksud dengan Osteosarcoma ?
- Bagaimanakah defenisi, manifestasi klinis, etiologi, patofisiologi, komplikasi dan penatalaksanaan dari Osteosarcoma itu ?
- Bagaimanakah bagan penyimpangan KDM dari Osteosarcoma ?
- Bagaimanakah diagnosa keperawatan yang dapat dilakukan pada kasus Osteosarcoma ?
BAB
II
KONSEP
MEDIS
A.
DEFENISI
Sarkoma
adalah tumor yang berasal dari jaringan penyambung (Danielle. 1999: 244 ). Kanker adalah neoplasma yang
tidak terkontrol dari sel anaplastik yang menginvasi jaringan dan cenderung
bermetastase sampai ke sisi yang jauh dalam tubuh.( Wong. 2003: 595 ).
Osteosarkoma
( sarkoma osteogenik ) adalah tumor yang muncul dari mesenkim pembentuk tulang.
( Wong. 2003: 616 ).
Sarkoma
osteogenik ( Osteosarkoma ) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat
ganas. Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang tempat yang paling sering
terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut. (
Price. 1998: 1213 ).
Osteosarkoma
( sarkoma osteogenik ) merupakan tulang primer maligna yang paling sering dan
paling fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru. Tumor ini
menyebabkan mortalitas tinggi karena sarkoma sering sudah menyebar ke paru
ketika pasien pertama kali berobat.( Smeltzer. 2001: 2347 ).
B.
MANIFESTASI KLINIK
1. Nyeri
atau pembengkakan ekstremitas yang terkena
2. Fraktur
patologik
3. Pembengkakan
pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas
4. Teraba
massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran
vena
5. Gejala-gejala
penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun dan
malaise.
C. ETIOLOGI
1.
Radiasi sinar radio aktif dosis tinggi
2.
Keturunan
3.
Beberapa kondisi tulang yang ada sebelumnya seperti
penyakit paget ( akibat pajanan radiasi)
D.
PATOFISIOLOGI
Adanya tumor di tulang menyebabkan reaksi tulang
normal dengan respons osteolitik (destruksi tulang) atau respons osteoblastik (pembentukan
tulang).
Beberapa tumor tulang sering terjadi dan lainnya
jarang terjadi, beberapa tidak menimbulkan masalah, sementara lainnya ada yang
sangat berbahaya dan mengancam jiwa.
Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang panjang
dan biasa ditemukan pada ujung bawah femur, ujung atas humerus dan ujung atas
tibia. Secara histolgik, tumor terdiri dari massa sel-sel kumparan atau bulat
yang berdifferensiasi jelek dan sring dengan elemen jaringan lunak seperti
jaringan fibrosa atau miksomatosa atau kartilaginosa yang berselang seling
dengan ruangan darah sinusoid. Sementara tumor ini memecah melalui dinding
periosteum dan menyebar ke jaringan lunak sekitarnya; garis epifisis membentuk
terhadap gambarannya di dalam tulang.
Adanya tumor
pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul reaksi
dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau
penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang.
Terjadi destruksi tulang lokal.. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel
tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi
terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.
E.
KOMPLIKASI
1. Akibat
langsung : Patah tulang
2. Akibat
tidak langsung : Penurunan berat badan, anemia, penurunan kekebalan tubuh.
3. Akibat
pengobatan : Gangguan saraf tepi,
penurunan kadar sel darah, kebotakan pada kemoterapi.
F.
PENATALAKSANAAN
Tujuan dari penatalaksanaan adalah
untuk menghancurkan atau mengankat jaringan maligna dengan menggunakan metode
yang seefektif mungkin.
Penatalaksanaan terbaik pada sarkoma
osteogenik adalah amputasi tulang di atas tumor atau persendian di atas tumor
dan dilakukan disartikulasi. Penatalaksanaan tambahan yang dapat diberikan
berupa kemoterapi dan / atau radioterapi. Prognosis tumor ini sangat buruk, 90%
klien meninggal sebelum tiga tahun dengan penatalaksanaan apapun yang
dilakukan. Biasanya terjadi metastasis melalui sirkulasi darah.
Obat yang digunakan utnuk kemoterapi
termasuk dosis tinggi metotreksat yang dilawan dengan faktor citrovorum,
adriamisin, siklifosfamid, dan vinkristin.
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
A.
PENGKAJIAN
1.
Anamnesis, meliputi :
§ Identitas. meliputi nama, jenis kelamin,
usia, alamat, agama, bahasa yang digunakan, status perkawinan, pendidikan,
pekerjaan, diagnosa medis, dll.
§ Keluhan Utama. Pada umumnya keluhan utama pada
kasus tumor dan keganasan adalah nyeri pada daerah yang mengalami masalah.
Nyeri merupakan keluhan utama pada tumor ganas. Untuk memperoleh pengkajian
yang lengkap tentang nyeri klien, perawat dapat menggunakan PQRST.
§ Riwayat Penyakit Sekarang.
Pengumpulan data dilakukan sejak keluhan muncul dan secara umum mencakup awitan
gejala dan bagaimana gejala tersebut berkembang. Kadang-kadang klien
mengeluhkan adanya suatu pembengkakan atau benjolan. Pembengkakakn atau
benjolan ini dapat timbul secara perlahan-lahan dalam jangka waktu yang lama
dan dapat juga secara tiba-tiba.
§ Riwayat penyakit dahulu. Pada
pengkajian ini, ditemukan kemungkinan penyebab yang mendukung terjadinya tumor
dan keganasan. Adanya riwayat fraktur terbuka yang meninggalkan bekas sikatriks
dapat mendukung terjadinya suatu lesi pada jaringan lunak. Faktor kebiasaan
kurang baik seperti merokok akan mendukung terjadinya keganasanpada sistem
pernapasan yang dapat bermetastasis ke sistem muskuloskeletal. Berapa lama
klien pernah terpapar radiasi dan bahan kimia yang memungkinkan terjadinya
proliferasi sel-sel baru dan peningkatan pertumbuhan osteoklas akan
memungkinkan tumbuhnya suatu tumor dan keganasan pada sistem muskuloskeletal.
§ Riwayat penyakit keluarga. Kaji
tentang adakah keluarga dari generasi terdahulu yang mengalami keluhan yang
sama dengan klien.
§ Riwayat psikososial. Kaji respon emosi klien terhadap
penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta
respon tau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari, baik dalam keluarga ataupun
dalam masyarakat.
2.
Pemeriksaan fisik
- Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena
- Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas
- Nyeri tekan / nyeri lokal pada sisi yang sakit
- mungkin hebat atau dangkal
- sering hilang dengan posisi flexi
- anak berjalan pincang, keterbatasan dalam melakukan aktifitas, tidak mampu menahan objek berat
- Kaji status fungsional pada area yang sakit, tanda-tanda inflamasi, nodus limfe regional
·
AKTIFITAS / ISTIRAHAT :
Gejala :
Kelemahan dan atau keletihan.
Perubahan
pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari, adanya
faktor-faktor yang mempengaruhi tidur misalnya, nyeri, ansietas, berkeringat
malam.
Keterbatasan
partisipasi dalam hobi, latihan.
·
SIRKULASI :
Gejala
: Palpitasi, nyeri dada pada pengerahan
kerja.
·
INTEGRITAS EGO :
Gejala :
Faktor stres ( keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi stres (
mis: Merokok, menunda mencari pengobatan, keyakinan religius). Masalah tentang
perubahan dalam penampila mis: pembedahan. Menyangkal diagnosis, perasan tidak
berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, kehilangan kontrol, depresi.
Tanda :
Menyangkal, menarik diri, marah.
·
ELIMINASI :
Gejala :
Perubahan pada pola devekasi mis: darah pada feses, nyeri pada devekasi.
Tanda :
Perubahan pada bising usus, distensi abdomen.
·
MAKANAN / CAIRAN :
Gejala :
Kebiasaan diet buruk ( mis: rendah serat, tinggi lemak adiktif).
Anoreksia, mual/muntah. Perubahan pada
berat badan, berkurangnya massa otot
Tanda :
perubahan pada turgor kulit/kelembaban; edema.
·
NEUROSENSORI :
Gejala :
pusing, sinkope.
·
NYERI ATAU KENYAMANAN :
Gejala :
Tidak ada nyeri atau derajat bervariasi misalnya ketidaknyamanan ringan sampai
nyeri berat.
·
PERNAFASAN :
Gejala :
Merokok ( tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang
merokok). Pemajanan abses.
·
INTERAKSI SOSIAL :
Gejala :
Ketidak adekuatan / kelemahan sistem pendukung. Riwayat perkawinan ( berkenan
dengan kepuasan dirumah, dukungan atau bantuan). Masalah tentang fungs/
tanggung jawab peran.
·
PENYULUHAN ATAU PEMBELAJARAN :
Gejala :
Riwayat kanker pada keluarga misalnya ibu atau bibi dengan kanker. Sisi primer:
Penyakit primer, tangga ditemukan/ didiagnosis.
Riwayat pengobatan : pengobatan
sebelumnya untuk tempat kanker dan pengobatan yang diberikan.
B.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri
akut berhubungan dengan proses patologik dan pembedahan (amputasi).
2. Hambatan
mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal, nyeri dan
amputasi.
3. Risiko
kerusakan integritas kulit berhubungan dengan atau jaringan berhubungan dengan
penekanan pada daerah tertentu dalam waktu yang lama.
4. Risiko
tinggi infeksi berhubungan dengan fraktur terbuka kerusakan jaringan lunak.
5. Risiko
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik
berkenaan dengan kanker.
C.
INTERVENSI KEPERAWATAN
1.
Nyeri akut berhubungan dengan proses patologik dan pembedahan (amputasi).
·
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam masalah nyeri akut teratasi seluruhnya.
·
Kriteria Hasil :
Ø Klien
mengatakan nyeri hilang dan terkontrol.
Ø Klien
tampak rileks, tidak meringis, dan mampu istiraht / tidur dengan cepat.
Ø Tampak memahami nyeri akut dan metode untuk
menghilangkannya.
Ø Skala nyeri 0-2.
Intervensi
:
1. Kaji
skala nyeri dengan pendekatan PQRST
R
/ : Untuk mengetahui skala nyeri klien dan untuk mempermudah menentukan intervensi
selanjutnya.
2. Observasi
tanda – tanda vital
R
/ : Mengetahui keadaan umum klien
3. Ajarkan klien teknik relaksasi dan
distraksi
R / : Teknik relaksasi dan distraksi
yang diajarkan kepada klien, dapat membantu dalam mengurangi persepsi klien
terhadap nyeri yang dideritanya
4. Berikan
sokongan pada ekstremitas yang luka
R
/ : Menurunkan edema dan mengurangi nyeri
5. Kolaborasi
dengan dokter tentang pemberian obat analgetik
R
/ : Dapat mengurangi dan menghilangkan nyeri
2.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal, nyeri
dan amputasi.
·
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam masalah hambatan mobillitas fisik teratasi seluruhnya.
·
Kriteria Hasil :
Ø Pasien menyatakan pemahaman situasi individual,
program pengobatan, dan tindakan keamanan.
Ø Pasien tampak ikut serta dalam program latihan /
menunjukan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas.
Ø Pasien menunjukan teknik / perilaku yang memampukan
tindakan beraktivitas.
Ø Pasien tampak mempertahankan koordinasi dan mobilitas
sesuai tingkat optimal.
Intervensi :
1.
Kaji tingkat
immobilisasi yang disebabkan oleh edema dan persepsi pasien tentang
immobilisasi tersebut.
R / : Pasien
akan membatasi gerak karena salah persepsi (persepsi tidak proporsional).
2.
Dorong partisipasi dalam aktivitas rekreasi (menonton
TV, membaca koran dll ).
R /:
Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memusatkan perhatian,
meningkatkan perasaan mengontrol diri pasien dan membantu dalam mengurangi
isolasi sosial.
3.
Anjurkan pasien untuk melakukan latihan pasif dan
aktif pada yang cedera maupun yang tidak.
R /: Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang
untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan mobilitas sendi, mencegah
kontraktur / atropi dan reabsorbsi Ca yang tidak digunakan.
4.
Bantu pasien dalam perawatan diri.
R /:Meningkatkan
kekuatan dan sirkulasi otot, meningkatkan pasien dalam mengontrol situasi,
meningkatkan kemauan pasien untuk sembuh.
5.
Berikan diet
TKTP, vitamin, dan mineral.
R / :
Mempercepat proses penyembuhan, mencegah penurunan BB, karena pada immobilisasi
biasanya terjadi penurunan BB.
6. Kolaborasi
dengan bagian fisioterapi.
R / : Untuk menentukan program latihan.
3. Risiko
kerusakan integritas kulit berhubungan dengan atau jaringan berhubungan dengan
penekanan pada daerah tertentu dalam waktu yang lama.
·
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 x 24 jam risiko kerusakan integritas kulit / jaringan taratasi seluruhnya.
·
Kriteria Hasil : Klien Menunjukkan prilaku / tehnik
untuk mencegah kerusakan kulit tidak berlanjut.
Intervensi
:
1. Kaji adanya
perubahan warna kulit.
R / :
Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit.
2. Pertahankan
tempat tidur kering dan bebas kerutan.
R / : Untuk
menurunkan tekanan pada area yang peka resiko kerusakan kulit lebih lanjut.
3. Ubah posisi
dengan sesering mungkin.
R / : Untuk
mengurangi tekanan konstan pada area yang sama dan meminimalkan resiko kerusakan kulit.
4. Beri posisi
yang nyaman kepada pasien.
R / : Posisi
yang tidak tepat dapat menyebabkan
cedera kulit / kerusakan kulit.
5. Kolaborasi
dengan tim kesehatan dan pemberian antibiotic.
R / : Untuk mengurangi terjadinya
kerusakan integritas kulit.
4. Risiko
tinggi infeksi berhubungan dengan fraktur terbuka kerusakan jaringan lunak.
·
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 x 24 jam masalah resiko infeksi tidak terjadi.
·
Kriteria Hasil :
Ø Tidak ada
tanda-tanda Infeksi.
Ø Leukosit
dalam batas normal.
Ø Tanda-tanda
vital dalam batas normal.
Intervensi :
1. Kaji keadaan
luka (kontinuitas dari kulit) terhadap adanya: edema, rubor, kalor, dolor,
fungtiolaesa.
R / : Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi.
2. Anjurkan pasien untuk tidak memegang bagian yang luka.
R / : Meminimalkan
terjadinya kontaminasi.
3. Rawat luka dengan menggunakan tehnik
aseptik
R / : Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang.
4. Mewaspadai adanya keluhan nyeri mendadak, keterbatasan gerak, edema lokal, eritema pada daerah luka.
R / : Merupakan
indikasi adanya osteomilitis.
5. Kolaborasi
pemeriksaan darah : Leukosit
R / : Leukosit yang meningkat
artinya sudah terjadi proses infeksi.
5. Risiko
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik
berkenaan dengan kanker.
·
Tujuan : mengalami peningkatan asupan nutrisi yang
adekuat
·
Kriteria Hasil :
Ø penambahan
berat badan
Ø bebas tanda
malnutrisi
Ø nilai
albumin dalam batas normal ( 3,5 – 5,5 g% )
Intervensi :
1. Catat asupan
makanan setiap hari
R / :
mengidentifikasi kekuatan atau defisiensi nutrisi
2. Ukur tinggi,
berat badan, ketebalan kulit trisep setiap hari
R / :
mengidentifikasi keadaan malnutrisi protein kalori khususnya bila berat badan kurang
dari normal
3. Berikan diet
TKTP dan asupan cairan kuat
R / :
memenuhi kebutuhan metabolik jaringan. Asupan cairan adekuat untuk
menghilangkan produk sisa
4. Pantau hasil
pemeriksaan laboraturium sesuai indikasi
R / :
membantu mengidentifikasi derajat malnutrisi
D. EVALUASi
1. Nyeri
berkurang atau hilang
2. Tidak
terjadi hambatan mobilitas fisik
3. Tidak
terjadi kerusakan integritas kulit
4. Tidak
menujukkan tanda – tanda infeksi
5. Tidak
terjadi malnutrisi
BAB IV
PENUTUP
A.
KESIMPULAN
Sarkoma osteogenik atau
osteosarkoma merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini
tumbuh di bagian metafisis tulang. Tempat yang paling sering terserang tumor
ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut. Kasus sarkoma osteogenik
paling banyak menyerang anak remaja dan mereka yang baru menginjak masa dewasa,
tetapi dapat juga menyerang penderita penyakit Paget yang berusia lebih dari 50
tahun.
Penyebab utama masih
misteri, tetapi faktor genetik, virus onkologi, dan terpapar radiasi disinyalir
sebagai asal muasal timbul sarkoma osteogenik ini. Nyeri yang menyertai
destruksi tulang dan erosi adalah gejala umum dari penyakit ini.
Beberapa jenis tumor
primer seperti sarkoma osteogenik dapat dirawat paling baik dengan jalan
amputasi atau melakukan pembedahan ablative secara menyeluruh. Meskipun
kemoterapi dan imunoterapi agaknya juga mempunyai kemampuan untuk menyembuhkan,
tetapi sering kali perlu dilakukan pembedahan untuk membuang tumor dan semua
jaringan di sekitarnya. Selain itu, juga dikembangkan terapi x-ray sinar
tingkat tinggi.
B. SARAN
Setelah
penulis menjabarkan mengenai kasus osteosarkoma, diharapkan memberi suatu
pencerahan dan tambahan ilmu pengetahuan mengenai kasus ini. Namun, dalam
uraiannya, penulis sadar bahwa masih banyak hal yang dirasa kurang dan oleh
karenanya penulis mengharapkan suatu masukan dan saran untuk kebaikan mendatang
dalam segala bidang, terutama kasus osteosarkoma ini.
DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar
Asuhan keperawatan Klien Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Jakarta : Penerbit
buku kedokteran EGC
wordpress.com/2010/02/27/asuhan-keperawatan-
osteosarkoma/http://alam414m.blogspot.com/2011/06/asuhan-keperawatan-askep-osteosarcoma.html
KATA
PENGANTAR
Puji
syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas segala limpahan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan karya tulis ini.
Sungguh suatu kesyukuran yang memiliki makna tersendiri, karena walaupun dalam
keadaan terdesak, kami dapat menyelesaikan makalah ini.
Dalam penulisan karya tulis ini, kami mencoba
membahas tentang “Askep Klien dengan Osteosarkoma”.
Dalam karya tulis ini, kami juga menyediakan pembahasan tentang tinjauan teori
dan asuhan keperawatan pada klien dengan osteosarkoma.
Apa yang kami lakukan dalam karya tulis ini, masih
jauh yang diharapkan dan isinya masih terdapat kesalahan – kesalahan baik dalam
penulisan kata maupun dalam menggunakan ejaan yang benar. Oleh karena itu,
kritikan dan saran yang sifatnya membangun, kami harapkan sehingga makalah ini
menjadi sempurna.
Palopo,
Desember 2013
Penyusun
DAFTAR
ISI
Sampul
..................................................................................................................... i
Kata
Pengantar......................................................................................................... ii
Daftar
Isi................................................................................................................. iii
BAB
I PENDAHULUAN...................................................................................... 1
A.
Latar Belakang......................................................................................... 1
B.
Rumusan Masalah .................................................................................... 1
BAB
II KONSEP MEDIS
A.
Defenisi ................................................................................................... 2
B.
Manifestasi Klinik.................................................................................... 2
C.
Etiologi .................................................................................................... 2
D.
Patofisiologi ............................................................................................. 3
E.
Komplikasi ............................................................................................... 3
F.
Penatalaksanaan ....................................................................................... 3
BAB III KONSEP KEPERAWATAN.................................................................. 5
A.
Pengkajian................................................................................................ 5
B.
Diagnosa .................................................................................................. 7
C.
Intervensi Keperawatan............................................................................ 7
D.
Evaluasi.................................................................................................. 11
E.
Penyimpangan KDM........................................................................ ..... 12
BAB IV PENUTUP.............................................................................................. 13
A.
Kesimpulan ............................................................................................ 13
B.
Saran ................................................................................................ ..... 13
Daftar Pustaka....................................................................................................... 14
( OSTEOSARKOMA )
OLEH
: KELOMPOK II
1.
Dwi
prapta sari
2.
Ellen
yunita dea
3.
Elni
rana
4.
Elvy
Hadaming
5.
Fera
astarica
6.
Fitrah
mulia rahmat
7.
Fitri
binti ahmad
8.
Haidir
ali
STIKES KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
T.A 2011 / 2012
E. PENYIMPANGAN KDM
Tidak ada komentar:
Posting Komentar